申请人：（姓名）                性别     出生年月              

身份证（其他有效证件）号码                工作单位             

住所（联系地址）            邮政编码           电话           

〔（法人或者其他组织）（名称）                               

住所（联系地址） 邮政编码                                     

法定代表人或者主要负责人（姓名）               电话            

职务                   〕

委托代理人：（姓名）                       电话             

被申请人：（名称）                                               

行政复议请求：                                                

                                                            。 

事实和理由：                                                 

                                                            。            

此致

（行政复议机关名称）                                        

附件：1．申请书副本      份

2．申请人身份证明材料复印件

3．其他有关材料     份

4．授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）

（申请行政复议的日期） 年 月 日