江苏省司法厅 申请指南 行政复议申请书样式及填写范例.pdf
目录
1.行政复议申请书样式及填写范例（适用于自然人）
2.行政复议申请书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）
3.第三人参加行政复议申请书样式及填写范例
4.行政复议撤回申请书样式及填写范例
5.行政复议授权委托书样式及填写范例
6.行政复议代表人推选书样式及填写范例
7.行政复议案件调解书样式及填写范例（适用于自然人）
8.行政复议案件调解书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）
9.行政复议案件和解协议样式及填写范例
行政复议申请书
(适用于自然人)
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业 ：
身份证件名称： 证件号码：
住所：
电话： 邮政编码：
被申请人：XX市人民政府/XX省XX厅
法定代表人：
地址：
复议请求：
事实与理由：
综上所述，我认为 ，被申请人据此作出的 ，请求复议机关
。申请人：
年 月 日
行政复议申请书填写范例
（适用于自然人）
申请人： 赵某 性别： 男 年龄： 32
工作单位／职业 ： 无业
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
住所： 北京市某区北三环中路＊号院＊楼＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊
被申请人：XX省XX厅
法定代表人： 某某厅长
地址： 某市某区某街＊＊号
复议请求：撤销XX省XX厅作出的＊＊号行政处罚决定。
事实与理由：被申请人于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向我送达了＊＊号行政处罚决定，认定我于＊＊＊＊年＊＊月至＊＊年＊＊月从事违法行为，我认为该处罚决定违法，具体理由如下：1.该处罚决定认定事实不清。2.该处罚决定的作出不符合法定程序。
综上所述，我认为 我没有从事违法行为 ，被申请人据此作出的 行政处罚决定违法 ，请求复议机关 撤销该处罚决定 。
申请人： 赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
行政复议申请书
（适用于法人及其他组织）
申请人 ：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
被申请人：XX市政府/XX省XX厅
法定代表人：
地址：
复议请求：
事实与理由：
综上所述，我公司认为 ，被申请人据此作出的 ，请求复议机关
。 法定代表人：
年 月 日
（单位公章）
行政复议申请书填写范例
（适用于法人及其他组织）
申请人 ： 北京某某股份有限公司
住所： 北京市某区北三环西路＊号院＊楼＊＊室
法定代表人（负责人）： 赵某
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊
电话： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊
被申请人：XX省XX厅
法定代表人： 某某厅长
地址： 某市某区某街＊＊号
复议请求： 撤销XX省XX厅作出的＊＊号行政处罚决定。
事实与理由：被申请人于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向我公司送达了＊＊号行政处罚决定，其认定我公司存在违法行为，处罚人民币＊＊万元，我公司认为该处罚决定违法，具体理由如下：1.该处罚决定认定事实错误。2.该处罚决定的作出违反法定程序，剥夺了被处罚人的听证权利。
综上所述，我公司认为我公司不存在违法行为 ，被申请人据此作出的处罚决定违法 ，请求复议机关 撤销该处罚决定。
法定代表人： 赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
第三人参加行政复议申请书
自然人填写：
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
法人及其他组织填写：
申请人：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
申请请求： 申请作为第三人参加贵单位受理的 不服 提起的 的行政复议。
具体理由如下：
。
申请人／法定代表人：
年 月 日
（单位公章）
第三人参加行政复议申请书填写范例
自然人填写：
申请人： 赵某 性别： 男 年龄： 45
工作单位／职业： 某学校职工
住所： 北京市某区南四环中路＊号院＊楼＊＊
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊
法人及其他组织填写：
申请人：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
申请请求： 我 申请作为第三人参加贵单位受理的 王某
不服某厅 作出的＊＊号行政处罚决定 提起的行政复议。
具体理由如下：某厅处罚决定没收的物品系我所有，提供给王某使用。故申请参加贵单位关于该案件的复议审理。
申请人／法定代表人：赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
行政复议撤回申请书
自然人填写：
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
法人及其他组织填写：
申请人：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
撤回申请： 申请撤回因不服
而提出的行政复议申请。
具体理由如下：
申请人／法定代表人：
年 月 日
（单位公章）
行政复议撤回申请书填写范例
自然人填写：
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
法人及其他组织填写：
申请人： 北京某某公司
住所： 北京市某区东三环中路＊号楼＊＊
法定代表人（负责人）： 王某
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮编：＊＊＊＊＊＊＊＊
撤回申请：我公司 申请撤回因不服某厅作出的行政处罚 决定而提出的行政复议。
具体理由如下：我单位已经认识到该行为的违法性，接受该处罚决定。现申请撤回我单位向贵单位提出的行政复议申请。
申请人／法定代表人： 王某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
授 权 委 托 书
XX省人民政府:
我（单位）于 年 月 日向贵单位申请行政复议,现委托以下人员 代理我（单位）处理相关事项。
委托人：（自然人填写）姓名： 性别： 年龄：
工作单位／职业： 电话：
身份证件名称： 证件号码：
（公司或其他组织填写）公司或其他组织：
住所：
法定代表人（负责人）： 电话：
身份证件名称： 证件号码：
委托事项：
委托权限：
期 间：
被委托人：姓名： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
电话：
身份证件名称： 证件号码：
委托人： 被委托人
年 月 日
（单位公章）
授权委托书填写范例
XX省人民政府:
我（单位）于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向贵单位申请行政复议,现委托以下人员 黄某 代理我（单位）处理相关事项。
委托人：（自然人填写）姓名： 赵某 性别： 女 年龄：56
工作单位／职业： 某工厂退休职工 电话： ＊＊＊＊＊＊＊
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（公司或其他组织填写）公司或其他组织：
住所：
法定代表人（负责人）： 电话：
身份证件名称： 证件号码：
委托事项： 代书复议申请；代为参加行政复议调查、听取意见、听证；代领复议决定等。
委托权限：一般授权/特别授权
期 间：＊＊＊＊年＊＊月＊＊日至＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
被委托人：姓名： 黄某 性别： 男 年龄： 34
工作单位／职业： 律师
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊
委托人：赵某 被委托人：黄某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
行政复议代表人推选书
经民主合议，现推选 、 （2-5人）为申请人因不服XX市人民政府/XX省XX厅 作出的 向XX省人民政府 申请行政复议一案的代表人。
代表人权限为： 。
代表人（签名或盖章）：
申请人（签名或盖章）：
（或附申请人签名名单）
年 月 日
行政复议代表人推选书填写范例
经民主合议，现推选张某 、李某 （2-5人）为申请人因不服XX省XX厅 作出的不履行法定职责向XX省人民政府申请行政复议一案的代表人。
代表人权限为：代为申请行政复议/代为承认、变更行政复议请求/代为参加调解/代为撤回行政复议申请/代为举证/代为陈述申辩/代为查阅行政复议案卷/代为接收行政复议法律文书。
代表人（签名或盖章）：
申请人（签名或盖章）：
（或附申请人签名名单）
年 月 日
XX省人民政府
行 政 复 议 调 解 书
（适用于自然人）
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所： 邮政编码：
电话：
身份证件名称： 证件号码：
被申请人：XX市人民政府/XX省XX厅
法定代表人：
申请人因 于 年 月 日向XX省人民政府申请行政复议。
依据《中华人民共和国行政复议法》第七十三条的规定，本案经复议机关XX省人民政府主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
双方当事人一致同意本调解协议，自双方在调解协议上签名或捺印（被申请人盖厅章）并加盖行政复议机关印章后，即具有法律效力。
申请人： 被申请人：（XX厅章）
（行政复议机关印章）
年 月 日
XX省人民政府
行政复议调解书填写范例
（适用于自然人）
申请人： 孙某 性别： 男 年龄： 34
工作单位／职业： 无业
住所：北京市某区南四环中路＊＊号 邮编：＊＊＊＊＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊
身份证件名称： 居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊
被申请人：XX省XX厅
法定代表人：某某厅长
申请人因要求减轻XX厅作出的＊＊号处罚决定的处罚幅度于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向XX省人民政府申请行政复议。
依据《中华人民共和国行政复议法》第七十三条的规定，本案经复议机关XX省人民政府主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：本人已认识到该行为的违法性，愿接受处罚，接受该厅依法重新作出的罚款＊＊万元的处罚决定。
双方当事人一致同意本调解协议，自双方在调解协议上签名或捺印（被申请人盖厅章）并加盖行政复议机关印章后，即具有法律效力。
申请人： 孙某 被申请人：（XX厅章）
（行政复议机关印章）
年 月 日
XX省人民政府
行 政 复 议 调 解 书
（适用于法人及其他组织）
申 请 人：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
被申请人：XX省XX厅
法定代表人：
申请人因 于 年 月 日向XX省人民政府申请行政复议。
依据《中华人民共和国行政复议法》第七十三条的规定，本案经复议机关XX省人民政府主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
双方当事人一致同意本调解协议，自双方在调解协议上签名或捺印（被申请人盖厅章）并加盖行政复议机关印章后，即具有法律效力。
申请人： 被申请人：（XX厅章）
（行政复议机关印章）
年 月 日
XX省人民政府
行政复议调解书填写范例
（适用于法人及其他组织）
申请人： 某某公司
住所： 北京市某区北四环北路＊＊号楼＊＊室
法定代表人（负责人）： 沈某
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊
被申请人：XX省XX厅
法定代表人： 某某厅长
申请人因要求减轻XX厅作出的＊＊号处罚决定的处罚幅度于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向XX省人民政府申请行政复议。
依据《中华人民共和国行政复议法》第七十三条的规定，本案经复议机关XX省人民政府主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：本公司认识到该行为的违法性，愿接受处罚，决定接受该厅依法重新作出的没收违法所得、罚款＊＊万元的处罚决定。
双方当事人一致同意本调解协议，自双方在调解协议上签名或捺印（被申请人盖厅章）并加盖行政复议机关印章后，即具有法律效力。
法定代表人签字： 沈某 被申请人：（XX厅章）
（单位公章）
（复议机关印章）
＊＊＊年＊＊月＊＊日
XX省人民政府
行政复议案件和解协议
自然人填写：
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所： 邮政编码：
电话：
身份证件名称： 证件号码：
法人及其他组织填写：
申请人：
住所：
法定代表人（负责人）：
身份证件名称： 证件号码：
电话： 邮政编码：
被申请人：XX市人民政府/XX省XX厅
法定代表人：
申请人因 于 年 月 日向XX省人民政府申请行政复议。
经复议当事人双方协商，现就复议事项达成以下和解协议：
申请人／法定代表人： 被申请人：（XX厅章）
（单位公章） 年 月 日
XX省人民政府
行政复议案件和解协议填写范例
自然人填写：
申请人： 性别： 年龄：
工作单位／职业：
住所： 邮政编码：
电话：
身份证件名称： 证件号码：
法人及其他组织填写：
申请人： 某某股份有限公司
住所： 北京市某区某路＊＊号楼＊＊室
法定代表人（负责人）： 蒋某
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊
电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊
被申请人：XX省XX厅
法定代表人： 某某厅长
申请人因要求减轻XX厅作出的＊＊号处罚决定的处罚幅度于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日向XX省人民政府申请行政复议。
经复议当事人双方协商，现就复议事项达成以下和解协议：本公司已认识到在登记过程中提交虚假材料行为的危害性，愿接受处罚。决定接受该厅依法重新作出的罚款＊＊万元的处罚决定。
申请人／法定代表人： 蒋某 被申请人：（XX厅章）
（单位公章） ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
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